中国成人重症患者镇痛管理专家共识 (2023)
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2023-07-02 19:58
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来源：医学之声
疼痛是指与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪体验，当患者表现不适时需要考虑存在疼痛。重症患者遭遇疼痛的比例很高，安静时中重度疼痛的发生率为33%～51% ，接受各种操作治疗时疼痛的发生率以及严重程度进一步增加 。疼痛可引起严重负面效应，如心肺损伤、免疫抑制等，需要积极控制 。然而面对具体的临床情况，临床医师如何选择镇痛策略仍存在较大差异。为进一步规范临床问题导向的合理镇痛策略，依据国内外最新的研究进展及专家意见，归纳和总结21 个有关镇痛的临床问题，依据牛津循证医学中心2011版证据质量评估工具制定本共识。
目前阿片类药物是首选的镇痛药物，临床常用的阿片类药物见表1 。
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专家组检索了 Cochrane 图书馆、PubMed、EMBASE 、中国知网、万方和中国生物医学文献数据库。检索根据镇痛、镇痛治疗方式、疾病等检索词，检索年限从数据库最早收录年份至2022年8月。
专家组成员依据牛津循证医学中心2011版证据质量评估工具对纳入的文献进行证据评级， 默认一级证据为高质量证据，二级证据为中等质量证据，三级证据为低质量证据，四级和五级证据为极低质量证据。当某一临床问题的证据难以通过评级进行总结，但专家组一致认为干预措施明显利大于弊时 ，则使用最佳实践声明 (best practice statement ，BPS)来表达推荐意见。
专家组基于每个临床问题所采集的研究证据对干预措施之间的利弊平衡进行评估，同时考虑中国患者以及指南其他用户群体的偏好与价值观、各项干预措施对卫生体系公平性的影响，临床可及性以及可行性后，初步拟定推荐意见，采用无记名投票形式对每一条推荐意见进行投票，共识率达到80%以上即达成专家共识。
问题1：镇痛是否应作为重症患者管理的重要组成部分？
1. 对重症患者，应常规进行疼痛评估 (BPS)。2. 对意识清醒能够自述疼痛程度的患者，推荐采用 NRS 量表进行评估（低质量等级证据 ，强推荐）。3. 对无法自述疼痛程度的患者，推荐采用 CPOT 或疼痛行为评分量表进行评估（低质量等级证据，强推荐）。问题3：重症患者是否需要目标导向的流程化镇痛策略？对重症患者尤其是机械通气患者，建议采用目标导向的流程化镇痛策略（低质量证据，弱推荐）。问题4：重症患者的疼痛辅助治疗中是否推荐非阿片类镇痛药？建议非阿片类镇痛药物可作为重症患者疼痛的辅助治疗（低质量证据，弱推荐）。推荐采用非药物镇痛（音乐、按摩、针灸、心理疗法等）作为重症患者的辅助镇痛方式（中等质量证据，强推荐）。对有自控能力的重症患者，可采用自控镇痛方式 （中等质量证据，弱推荐）。对重症患者建议采用多模式镇痛以加强镇痛效果和减少副作用发生（中等质量证据，弱推荐）。1. 对接受机械通气的意识障碍患者，应予以镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。2. 对机械通气的意识障碍患者，建议使用阿片类药物进行镇痛治疗（低质量证据，弱推荐）。问题9：接受机械通气的哮喘/COPD 患者如何实施镇痛治疗？1. 接受机械通气的哮喘/COPD 患者应进行镇痛治疗 (BPS)。2. 对机械通气的COPD 患者，推荐阿片类药物进行镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。3. 对机械通气的哮喘患者不建议选择吗啡、可待因、哌替啶等药物进行镇痛治疗，建议选择曲马多、芬太尼、瑞芬太尼等药物进行镇痛治疗（低质量证据，弱推荐）。1. 对创伤重症患者应予以充分的镇痛治疗 (BPS)。2. 对创伤重症患者推荐使用阿片类药物进行镇痛（中等质量证据，强推荐）。3. 对多发性肋骨骨折的重症患者，硬膜外镇痛优于肋间神经阻滞镇痛（低质量证据，弱推荐）。问题11：急性呼吸窘迫综合征患者如何实施镇痛治疗？2.推荐使用阿片类药物进行镇痛，对自主吸气努力过强的ARDS 患者，需要联合镇静甚至肌松抑制吸气努力（低质量证据，强推荐）。3.与其他阿片类药物相比，建议选择瑞芬太尼进行镇痛（低质量证据，弱推荐）。1.对没有明显胸痛的急性心肌梗死患者，不推荐常规镇痛（中等质量证据，强推荐）。2.当急性心肌梗死患者出现严重胸痛时，推荐使用阿片类进行镇痛（低质量证据，强推荐）。3.当急性心肌梗死患者出现严重胸痛时，不推荐使用非甾体抗炎药进行镇痛（中等质量证据，强推荐）1.对休克患者，推荐使用对血流动力学影响较小的镇痛策略(BPS)。2. 对休克患者，建议避免使用吗啡（低质量证据，弱推荐）。1.急腹症患者推荐按需进行镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。2.对中、重疼痛程度的急腹症患者，推荐选择阿片类镇痛药（低质量证据，强推荐）。腹高压患者建议进行镇痛治疗（极低质量证据，弱推荐）。急性重症胰腺炎患者建议选择阿片类药物进行镇痛（低质量证据，弱推荐）。术后重症患者应常规予以镇痛治疗，推荐使用阿片类药物作为基础镇痛方案(BPS)。问题19：心脏大血管手术术后患者如何实施镇痛治疗？1.心脏大血管开胸手术患者在阿片类药物基础上建议联合胸骨旁肋间神经阻滞镇痛（低质量证据，弱推荐）。2.心脏大血管手术患者建议联合使用阿片类药物和其他镇痛药物（低质量证据，弱推荐）。可给予生命终末期的重症患者镇痛治疗（低质量证据，弱推荐）。1.在ICU各项操作前应对可能出现的疼痛进行评估，将预防或减少操作性疼痛作为目标(BPS)。2.建议在胸腔导管拔除前进行表面麻醉或静脉使用镇痛药物等方法预防疼痛（中等质量证据，弱推荐）。3.重症患者实施气管插管术前，推荐给予阿片类药物进行镇痛（中等质量证据，强推荐）。
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