来源：医学之声
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医院管理改革拉开序幕
2019年1月22日，北京市发布红头文件，在公立医院实行党委领导下的院长负责制，拉开了2019年公立医院管理体制改革的序幕。
彼时，距离《中共中央办公厅关于加强公立医院党的建设工作的意见》出台已经过去半年。期间，以浙江、湖北等为代表的省份，已纷纷出台实施意见。
当实行33年的院长负责制退出历史舞台，公立医院将如何重塑管理制度？“党委书记与院长谁大”的争论如何结束？答案在实践中慢慢浮出水面。
党委领导下的院长负责制曾经出现在公立医院，随后与院长负责制并行，最终被其取代。其演变过程反映出我国公立医院在不同发展阶段的导向。
1982年，为扩大公立医院自主权、改变医疗机构党政不分现象，原卫生部颁布的《全国医院工作条例》规定，“医院实行党委领导下的院长负责制”。“这时的党委书记与院长更像是‘分工负责’的关系。”武昌理工学院副教授马恩祥从事医院职业化管理与研究工作30余年，他认为，党委领导下的院长负责制被院长负责制取代，可从社会心理角度找到答案。
1985年，原卫生部《关于卫生改革若干政策问题的报告》要求实行院长负责制，强化以院长为首的行政管理，以消除体制上长期存在的党政不分、职责不清的弊端，提升工作效率。1997年，为扩大医疗机构经营管理自主权，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》再次提出“卫生机构实行院（所、站）长负责制”。2000年，院长负责制再度被强化。
马恩祥曾于1989年对某省46所县级综合医院院长负责制实行情况调研，见证了院长负责制“一统天下”的过程。他认为，院长负责制之所以能够取代党委领导下的院长负责制，一方面是受当时党政分开改革尝试的影响，另一方面是当时的党委领导下的院长负责制下，院长职业化基础薄弱。
随着政策环境与市场环境的变化，院长负责制弊端开始显现。
长期关注医院管理的誉方医管首席咨询师秦永方分析道，传统的院长负责制下，院长既是所有者，还是经营者，当一人权力过大，人财物等决策权力便完全取决于个人主观意愿，政府宏观调控逐渐失效，直接结果是医疗腐败开始出现、公立医院公益性逐渐缺失。
如今，中共中央要求实行党委领导下的院长负责制，同样与公立医院所处发展阶段有关。
马恩祥表示，跨过规模发展阶段，如今的公立医院以内涵建设为主。“如今市场经济体制在医疗行业基本形成多元化格局，社会办医疗机构基本上仿照公立医院的模式建立并运行，公立医院在市场经济中的示范效应已经达成，是时候强化中国特色社会主义这一核心内容了。”
但在马恩祥看来，党委领导下的院长负责制仍然是院长负责制，只不过是在院长负责制基础上建立了一个更高层次的领导与约束机制。过去的院长负责制，不能体现公立医院举办者的意志，现在的法人治理结构也不能完全体现公立医院举办者的性质，而公立医院党委与董（理）事会机制的建立，使得公立医院院长从领导者变为执行者，其医院运营管理的职能与权力更加规范和具体。
党委领导下的院长负责制，首先明确了党委书记作为院长领导者的地位，其代表的党委等院级组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，院长一般作为法定代表人，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。
此后，党委会议的决策范围主要包括重大决策事项，例如医院年度工作计划、医院年度财务预算方案、医院人才工作规划等；重要人事任免事项，包括医院管理干部、内部机构组织负责人等；重大项目安排事项，如重点建设项目、大型医疗设备购买等；大额度资金使用事项等。
“院长原先对于医院人、财、物等的管理权被剥离至党委。”马恩祥强调，但党委领导下的院长负责制将充分体现民主集中制的“执政原则”，例如，财务权限可能划分至总会计师处，采购事宜由采购委员会或相关部门负责……“公立医院将会出现经营与运营分离、行政与后勤分离，院长不再有宏观的管理权，而是非常具体的微观运营权。”
业界经常存在“院长与党委书记谁大”之争。
对此，马恩祥认为，从执政的角度，医院党委书记既是政治领导也是经济领导，确保公立医院的政治与经济方向不能受市场经济的负面影响。而党委领导下的院长负责制中的院长运营团队，则需要运用现代化管理制度，使得公立医院适应医疗市场，主导基本医疗市场，保持公立医院公益性。
实际上，部分医院在运营层面已经向着这一基本方向转变。
例如，武汉大学人民医院规定，预算500万元以内的项目由院长办公会决定，500万元以上的项目由院长办公会决定后，上报党委常务会讨论。在用人程序上，该院要求所有干部必须由党委组织部管理，做到干部“能上能下”，例如护士长任职满8年全部换改。
天津市第三医院改变机制以适应党委领导下的院长负责制。该院设立了专家委员会，重大决策提交党委之前，由专家委员会对其进行可行性和经济性论证，然后交由党委最终决定，并对经济进行把关。此外，该院成立了项目管理部，负责医院发展项目，项目部长由支部书记和资深书记竞聘上岗，项目部成员在全院竞聘。
“传统的院长负责制下，院长的目标只是任期目标，不太会关注医院的长期发展目标。只有党委领导，才可能保持医院发展方向不动摇，发展目标不急功近利。”马恩祥说。
实行党委领导下的院长负责制，首先需要解决的是党委书记与院长任命问题。
马恩祥认为，对于医院党委的人事安排应基于党内民主集中制的体现，譬如党委书记可以是任命的，而党委委员则应该是提名基础上的党内民主选举。党委书记或者由兼具管理能力与党性原则的公立医院原院长担任，或者由原先的公立医院党委书记担任，或者从别院调任。
针对院长及其运营团队，马恩祥建议，不能与党委人事安排混在一起，应该借鉴市场上的通行做法，采取聘用制方法，实行任期目标的职业化管理制度。“医院党委与院长运营团队的不同选拔方式，让这两个团队不存在人员内部竞争关系，而是一种单纯的合作关系，从而促进党委与院长运营团队的良好协调与配合。”
浙江省部分公立医院已经完成了相关人事调整，且调整过程正是印证了马恩祥的上述分析。
例如浙江大学医学院附属邵逸夫医院党委书记由原党委书记刘利民担任，浙江大学医学院附属儿童医院党委书记由该院原院长舒强担任，浙江大学医学院附属第一医院党委书记由浙江大学医学院附属第二医院原副院长梁廷波担任。
对于党委书记与院长的关系，马恩祥认为，书记和院长是构建新时代公立医院管理生态团队的两极，一个管理系统，两个极点，彼此支持、彼此促进、彼此制约。“院长不是书记的下级，书记也不是院长的上级，而是并行的两个平等合作伙伴，各自按照相应的管理规则，独立履行管理职责。”
除了党委书记与院长的任命，马恩祥强调，实行党委领导下院长负责制，公立医院还需要重点建设三个团队：党委领导团队、院长运营团队、医院学科骨干团队。“学科骨干团队过去听命于院长，而今则需要同时面对党委领导团队与院长运营团队，如何面对平行的两条线管理，对他们而言将是考验与挑战。”
几十年形成的“院长独大”局面很难在一朝一夕间被改变，推行党委领导下的院长负责制还任重道远。对此，马恩祥分别为党委书记和院长提出几点谏言。
对于党委书记而言，如何能吸引、留住院长，充分发挥好院长的作用，是其工作要面临的挑战；对于院长而言，失去领导权后，如何获得党委的支持与配合，特别是对于医院学科骨干不再是传统意义的上下级关系后，则需要依靠自身的医院运营能力和院长团队影响力。
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