来源:医学之声
案件回顾
患者男性,24岁,因“胸闷、胸痛4小时”于夜间23时许就诊于当地某二级医院急诊。次日凌晨,患者取药回家休息。5天后的凌晨,患者再发胸闷、胸痛,在某酒店大厅突发猝死。
公安局调查结论:符合猝死。患者未尸检,鉴定中心对尸体进行法医学鉴定,鉴定结论为符合猝死。
患者父母认为,医生在CT报告及心电图均有异常的情况下,没有让患者住院治疗,也没有进行进一步诊疗,而是建议其拿药回家休息。患者在医方门诊诊疗过程中没有尽到诊疗义务,最终导致患者死亡。后诉至法院,要求医方赔偿各项损失57.8万余元。
医方称,诊疗行为不存在过错:
1、患者有心脏供血不足表现,医生向患者交代病情,并两次建议进一步检查和输液及住院治疗,患者均拒绝,要求口服药物治疗。
2、首诊医生开具药物符合患者症状表现,诊疗行为符合常规,不存在过错行为,亦不存在侵权行为。
3、患者两次拒绝医疗诊疗建议,不配合诊疗,医生再次告知其尽快住院治疗,患者表示理解内容后自行离院。
4、患者作为完全民事行为能力人,在就诊时神清语利、行动自如,应对自己行为负责。而且,引发猝死有多种因素。
5、患方未对患者进行尸体检验,死因不明,缺乏病理学认定基础。
因此,医方的诊疗行为符合常规,无违法行为、无侵权行为、无过错,患者更没有在诊疗中受到损害,从常识判断可知,患者猝死与医方诊疗行为无因果关系,医方不应承担赔偿责任。
庭审过程中,法院调取了医方门诊电子病历系统后台数据库。在门诊后台数据库中搜索,仅发现一组相关就诊信息,时间在某日23:09至次日00:17,共调取打印出纸质门诊病历、心电检查图、影像学报告单、处方各一份,共4页。
医方系统机制设置为:在挂号24小时内可有接诊医生凭密码登陆医生账号开检查单,开药形成处方,创建及修改诊断、门诊病历等;24小时后只能查询诊疗数据和打印纸质病历,不能再修改数据。
经对比挂号系统和门诊电子系统数据内容一致,未获取到门诊电子病历操作记录日志之外的其他操作痕迹。
门诊病历显示:患者于4小时前无明显诱因出现胸闷、胸痛,无头晕、头痛、恶心及呼吸困难,持续约5分钟症状自行缓解。既往健康,无慢性病史。
入院查体:BP120/50mmHg,神清语利,精神好,步入诊室,查体合作;颜面无水肿,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,双下肢无水肿,四肢活动正常。
急诊胸腹部CT提示:考虑右肺肺大泡,提示腹部肠管扩张积气。
急诊行心电图示:异常心电图,左心室肥大,ST-T改变。建议抽血化验心肌酶、血常规、心梗三项,患者拒绝。建议对症输液及住院治疗,患者仍拒绝,要求开口服药治疗。告知患者尽快住院治疗,患者表示理解,随后自行离院。处方阿司匹林、单硝酸异山梨酯、复方丹参滴丸、二甲硅油片口服。
案件鉴定
鉴定中心根据法院调取的病历,对本案进行鉴定,出具《司法鉴定意见书》指出:
1、患者因胸痛、胸闷就诊,医方给予心电图和胸部CT检查,确诊心肌供血不足,除外引发胸痛的其他疾病,建议患者行心肌酶谱及心梗三项检查,建议住院治疗。上述诊疗行为符合中华医学会《心血管科诊疗指南》规定。
2、关于知情告知:医方在患者诊疗的过程中,建议患者行心肌酶谱及心梗三项的检查,建议患者住院治疗,其过程中存在沟通不够,患者拒绝上述诊疗行为时,没有签署知情同意,该诊疗行为存在瑕疵。
3、关于门诊病历的书写:卫生部《医疗机构病历管理规定》第二条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。
医方在患者的诊治过程中虽然电脑上有详细书写,但没有给患者建档,未给其诊断证明书,未将病历交给患者保管,使患者及家属未对自身疾病引起足够重视。
4、审阅材料发现,医方病历书写欠规范:在心电图报告单上,没有患者姓名、性别、年龄等基本信息。在门诊病历书写中,虽然有心肌供血不足、肺大泡、肠胀气的诊断,建议进一步检查和住院治疗,均被患方拒绝的记录描述,但对胸闷、胸痛、心肌缺血所涉心脏疾病的复杂性,有关检查项目的必要性及其局限性,疾病发生发展预后结果的突发性、危急严重性风险等内容,未尽到充分告知义务,造成患方未能认知和达到重视的程度。该诊疗行为不符合卫生部《医疗机构病历管理规定》,存在过错。
根据上述分析,鉴定人认为:医方在患者的诊疗过程中存在过错,医方过错与患者猝死的结果之间存在一定的因果关系,原因力程度从技术鉴定立场分析建议为轻微程度责任。供法庭根据客观情况及未行尸检的责任归属综合确定民事过错程度和民事赔偿程度时参考。
医方对于鉴定意见表示不认可,申请鉴定人出庭,鉴定人出庭作证:
1、因胸痛就诊,基于病情,患者确诊为冠心病并开具治疗冠心病的药物,符合相关的就诊常规和医疗规范。
2、我鉴定中心是在对医方的医疗行为和本案损害后果充分考虑后做出全面的判断,是一种学理上的推断,该结论供法庭参考。
3、因没有对患者进行尸检,而尸检是死因判断的金标准,因此我鉴定中心在鉴定意见中提到在因果关系上要考虑该因素。
4、医方对患者的诊疗措施符合指南要求,我鉴定中心也注意到患者拒绝进一步的检查和住院治疗的建议,医方已经判断出危险性所以建议住院治疗,但在患者拒绝时,医方应当充分告知并让患者签署拒绝治疗的知情书,并将医嘱交给患者引起患者重视。
5、患者在猝死当天未遵医嘱卧床休息,而是早起长距离赶路,该行为对心脏有影响。
综上,我们得出医方对患者猝死的结果之间存在一定的因果关系,建议为轻微责任程度。
法院最终认可了鉴定中心鉴定意见,判决医方按照10%承担赔偿,共约14.6万余元,精神损失抚慰金2万元,并承担鉴定费18500元及鉴定人出庭费用2000元。
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A、外感热病 B、天行 C、温疫 D、时行 E、霍乱 62、 66、下列证候,除哪项外,皆为附子汤证的主证 (A) A、下利 B、身体痛,骨节痛 C、口中和 D、脉沉 63、 67、下列症状,除哪项外,皆为"阳明病外证"?D A、身热 B、不恶寒 C、汗自出 D、大烦渴 E、反恶热 64、 68、下后胸满用桂枝去芍药汤或桂枝去芍药加附子汤,其针对的病机属性是D 。A、肺阳虚 B、肾阳虚 C、心阳虚 D、心胸阳虚 E、心阴虚 65、 69、黄芩汤证见下利,其性质是 (A) 。:A、胆热迫肠 B、肠中热邪内蕴 C、肠中湿热内阻 D、肝热迫肠 E、表邪内迫大肠 66、 70、以原文为据,下列脉证,哪项在太阳中风提纲中未予明叙(C):A、汗出 B、发热 C、头痛 D、浮缓 1、证见下利清谷不止,身疼痛,而属表里同病,治当。:C A、先治表 B、表里同治 C、先治里 D、治表多治里少 E、治里多治表少 2、黄芩汤证见下利,其性质是 ( ) 。:A A、胆热迫肠 B、肠中热邪内蕴 C、肠中湿热内阻 D、肝热迫肠 E、表邪内迫大肠 3、霍乱病病程中出现吐利止表现,下列表述中最为确切的是:A A、既有病向愈,亦有气阴耗竭者。B、为阳气耗竭,无驱邪外出之力。C、为阳气来复,病向愈者。D、为阴血耗伤,无物可下。E、为阳气耗伤,阴凝阻中 4、阳明病提纲"胃家实"的涵义下列哪项解释最确切( ):B A、胃家燥邪亢盛 B、胃肠燥热亢盛 C、胃肠邪气盛实 D、肠中燥结成实 5、下列麻黄汤的煎服法中,哪项是错误的::B A、先煮麻黄,去上沫 B、啜热稀粥一升余,以助药力 C、若一服汗出病差,停后服 D、温覆取微汗 E、禁生冷、油腻、不易消化及有刺激性的食物 6、以原文为据,下列脉证,哪项在太阳中风提纲中未予明叙():C A、汗出 B、发热 C、头痛 D、浮缓 7、太阴病下利可兼见下列 ( ) 症状?:C A、手足厥冷 B、下利清谷 C、手足自温 D、脉微细 E、利下臭秽 8、《伤寒杂病论》作者::C A、王叔和 B、成无己 C、张机 D、张景岳 E、张志聪 9、太阳病,发热恶寒,热多寒少,一日二三度发,无汗身痒者,治用:A A、桂麻各半汤。B、桂二麻一汤。C、桂二越一汤。D、麻黄连轺赤小豆汤。E、茵陈蒿汤。10、太阳中风证发热的特点是:B A、蒸蒸发热 B、翕翕发热 C、时发热 D、或已发热,或未发热 E、往来寒热 11、《伤寒论》中厥阴最为全面的概括是 ( ) 。:E A、手厥阴心包 B、足厥阴肝 C、手、足厥阴 D、阴阳学说中的阴尽阳生 E、脏腑经络及阴阳学说两个不同范畴 12、"病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,"应:A A、在发热自汗出之前,用桂枝汤。B、在发热自汗出之后,用柴胡桂枝汤。C、在发热自汗出之前,用柴胡桂枝汤。D、在发热自汗出之后,用桂枝汤。E、在发热自汗出之后,用小建中汤。13、白虎加人参汤证出现恶风寒的表现是 ( ) :D A、发热与恶寒并见 B、不发热而但恶寒 C、其背恶寒如掌大 D、时时恶风,或背微恶寒 14、以下除哪项外,均为痞证可见证():C A、痞 B、痞满 C、疼痛 D、呕吐 15、下述汤方均具清上温下之功,能治疗厥阴病上热下寒证的是 ( ) 。:E A、黄连汤 B、栀子干姜汤 C、麻黄升麻汤 D、干姜芩连人参汤 E、乌梅丸 16、判断疾病是否传变的依据是。:A A、脉症变化 B、病程长短 C、病情轻重 D、有否误治 E、体质强弱 17、茯苓桂枝白术甘草汤证的病机是:D A、表邪未解,脾虚水停 B、胃阳不足,水气内停 C、心阳不足,肾水上逆 D、脾阳不足,水气内停 E、脾肾阳虚,水气泛溢 18、患者平素体弱畏寒,汗多,在大暑之夜,启窗而卧,仍周身汗出,至夜半因觉冷即覆被而睡,其冷不减,反加甚:C A、桂枝加附子汤 B、桂枝附子汤 C、桂枝汤 D、麻黄汤 E、桂枝新加汤 19、少阳病脉证提纲的机理较确切地说是() :D A、呕而发热 B、身热恶风,项颈强,胁下满,手足温而渴者 C、潮热,大便溏,小便自可,胸胁满 D、口苦,咽干,目眩 20、甘草泻心汤证与半夏泻心汤证、生姜写心汤证比较,主要特点在于( ):A A、以痞利俱甚,谷不化,干呕心烦不得安为主 B、心下痞满而呕,肠鸣下利为主 C、以心下痞,干噫食臭,腹中雷鸣,下利为主 D、以胃中不和,心下痞,腹中雷鸣为主 1、《伤寒杂病论》作者:C A、王叔和 B、成无己 C、张机 D、张景岳 E、张志聪 2、《伤寒论》中厥阴最为全面的概括是 ( ) 。:E A、手厥阴心包 B、足厥阴肝 C、手、足厥阴 D、阴阳学说中的阴尽阳生 E、脏腑经络及阴阳学说两个不同范畴 3、下述汤证皆可见及烦躁,仲景明确指出用治白天烦躁的汤方是。:D A、桂枝汤 B、麻黄汤 C、大青龙汤 D、干姜附子汤 E、茯苓四逆汤 4、下利脉症除哪项外,属少阴热化证与寒化证所共有 ( ) :D A、口渴 B、下利清谷 C、但欲寐 D、脉微细 5、 肝邪乘犯所致厥阴病上热下寒证中,下述( )组症状最能反映肝邪乘犯所致的上热特征。:D A、消渴 B、吐蛔 C、舌红苔黄 D、气上撞心 E、饥而不欲食 6、"伤寒二三日,心中悸而烦者",治宜 ( ) :D A、桂枝甘草汤 B、黄连阿胶汤 C、炙甘草汤 D、小建中汤 7、六经病证总的治则是( ):A A、扶正驱邪 B、和胃气 C、汗吐下温清补和消 D、扶阳气、存阴液 8、"伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,"应:C A、先解其表,用桂枝汤。B、表里同治,用桂枝人参汤。C、先温其里,用四逆汤。D、先温其里,用理中汤。E、先温其里,用小建中汤。9、桃花汤证的下利特征是 ( ) 。:E A、下利清水 B、下利便脓血,腹绞痛 C、下利物色鲜明 D、下利便脓血,发热口渴 E、下利物色晦暗,滑脱不禁 10、 "伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,( )主之":B A、白虎汤。B、白虎加人参汤。C、柴胡桂枝汤。D、柴胡加龙骨牡蛎汤。E、附子汤。11、大柴胡汤证的病机是 ( ) :A A、少阳郁热,兼阳明里实 B、邪热内陷,与痰饮相结于心下 C、水热互结于胸胁心下 D、以上都不是 12、有下列哪一项见症者,不宜用白虎汤?:D A、壮热 B、肢厥 C、脉滑 D、恶风寒,身疼痛 E、腹满身重 13、白虎加人参汤证出现恶风寒的表现是 ( ) :D A、发热与恶寒并见 B、不发热而但恶寒 C、其背恶寒如掌大 D、时时恶风,或背微恶寒 14、霍乱病病程中出现吐利止表现,下列表述中最为确切的是:A A、既有病向愈,亦有气阴耗竭者。B、为阳气耗竭,无驱邪外出之力。C、为阳气来复,病向愈者。D、为阴血耗伤,无物可下。E、为阳气耗伤,阴凝阻中 15、以下除何证外,均可见烦躁的症候 ( ) :D A、大陷胸汤证 B、干姜附子汤证 C、茯苓四逆汤证 D、茯苓甘草汤证 16、霍乱病病程中出现"吐利止"表现,下列表述中最为确切的是 ( ) 。:A A、既有病向愈,亦有气阴耗竭者 B、为阳气耗竭,无驱邪外出之力 C、为阳气来复,病向愈者 D、为阴血耗伤,无物可下 E、为阳气耗伤,阴凝阻中 17、太阴病见腹部"大实痛"是:D A、脾虚寒太甚。B、脾湿热壅阻。C、脾虚而兼寒湿阻滞。D、太阴经络气滞络瘀。E、阳明腑实已成。18、小结胸证的病机是( ):C A、水热互结于胸胁 B、痰水互结于胁下 C、痰热互结于心下 D、痰热互结于少腹 19、大陷胸汤证腹痛的特点为:C A、绕脐痛。B、正在心下,按之则痛。C、从心下至少腹硬满而不可近。D、腹满时痛。E、心中结痛 20、寒格证中呕吐的特征是 ( ) 。:B A、朝食暮吐 B、食入即吐 C、心中温温欲吐 D、欲吐不吐 E、饮水则吐 1、通脉四逆汤治疗:C A、四肢厥冷,下利清谷,脉沉微者。B、昼日烦躁不得眠,夜而安静,无三阳证者。C、四肢厥冷,下利清谷,身反不恶寒者。D、四肢厥冷,下利清谷,面色赤者。E、四肢厥冷,下利清谷,脉细欲绝,唇舌淡白。2、太阴虚寒证当见:A A、手足温。B、手足冷。C、手冷足不冷。D、足冷手不冷。E、手足热。3、表郁轻证的"如疟状"概指如疟疾样。:B A、寒热交替 B、寒热呈发作性 C、寒热呈定时发作性 D、寒热后有汗 E、寒热前有汗 4、枳实栀子豉汤证为热郁气滞之证,其气滞部位在:B A、胸中。B、腹中。C、少腹。D、两胁。E、胃脘。5、以下除何证外,均可见烦躁的症候 ( ):D A、大陷胸汤证 B、干姜附子汤证 C、茯苓四逆汤证 D、茯苓甘草汤证 6、阳明蓄水证不常见的症状表现是 ( ) 。:B A、呕逆 B、下利。C、手足厥冷 D、心下悸 E、小便通利 7、葛根芩连汤证亦可见 "协热而利",其病机是:E A、表热里寒。B、表里俱热。C、表里俱寒。D、表寒里热。E、里热下利 8、下列方证除哪一项外,均可出现厥逆( ):B A、乌梅丸证 B、柴胡桂枝干姜汤证 C、瓜蒂散证 D、白虎汤证 9、太阳中风证的治法是:B A、调和营卫 B、解肌祛风,调和营卫 C、发汗解表 D、调和营卫,益气和营 E、解肌祛风,宣肺发汗 10、太阳中风证发热的特点是:B A、蒸蒸发热 B、翕翕发热 C、时发热 D、或已发热,或未发热 E、往来寒热 11、运用牡蛎泽泻散治疗的差后水肿证属 ( ) 。:E A、脾虚水停 B、肾阳虚水停 C、脾肾阳虚水停 D、寒湿停聚下焦 E、湿热壅阻 12、运用牡蛎泽泻散治疗的差后水肿证属:E A、脾虚水停。B、肾阳水停。C、脾肾阳水停。D、寒湿停聚下焦。E、湿热壅阻。13、可辨别湿热发黄证者有 ( ):C A、身黄,小便不利,腹满,不能食 B、身黄,少腹硬满,小便利,口渴,不欲饮 C、身黄,小便不利,腹满,渴饮水浆 D、身黄,小便难,胁下不满痛 14、下列证候中,预后好可治的是:D A、少阴病,燥烦四逆,息高者。B、少阴病,下利止而头眩,时时自冒者。C、少阴病,四逆,恶寒而身倦,脉不至,不烦而燥者。D、少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者。E、少阴病,吐利,烦躁,四逆者。15、少阳病脉证提纲的机理较确切地说是( ):D A、呕而发热 B、身热恶风,项颈强,胁下满,手足温而渴者 C、潮热,大便溏,小便自可,胸胁满 D、口苦,咽干,目眩 16、大青龙汤证中烦躁的机理是( ):B A、浊邪上干、犯扰心神 B、寒邪外束,阳热郁于内,无从宣泄 C、太阳中风,热邪内扰 D、营阴郁滞,不得汗解 17、下列不属于栀子豉汤治疗是:D A、虚烦不眠。B、心中懊憹。C、胸中窒 D、心烦腹满。E、心中结痛。18、太阳病,发热恶寒,热多寒少,一日二三度发,无汗身痒者,治用:A A、桂麻各半汤。B、桂二麻一汤。C、桂二越一汤。D、麻黄连轺赤小豆汤。E、茵陈蒿汤。19、少阴病的性质是::D A、里虚寒证 B、里虚热证 C、表里俱虚证 D、里虚证 E、寒热夹杂证 20、小结胸证的病机是( ):C A、水热互结于胸胁 B、痰水互结于胁下 C、痰热互结于心下 D、痰热互结于少腹 1、证见下利清谷不止,身疼痛,而属表里同病,治当。:C A、先治表 B、表里同治 C、先治里 D、治表多治里少 E、治里多治表少 2、黄芩汤证见下利,其性质是 ( ) 。:A A、胆热迫肠 B、肠中热邪内蕴 C、肠中湿热内阻 D、肝热迫肠 E、表邪内迫大肠 3、霍乱病病程中出现吐利止表现,下列表述中最为确切的是:A A、既有病向愈,亦有气阴耗竭者。B、为阳气耗竭,无驱邪外出之力。C、为阳气来复,病向愈者。D、为阴血耗伤,无物可下。E、为阳气耗伤,阴凝阻中 4、阳明病提纲"胃家实"的涵义下列哪项解释最确切( ):B A、胃家燥邪亢盛 B、胃肠燥热亢盛 C、胃肠邪气盛实 D、肠中燥结成实 5、下列麻黄汤的煎服法中,哪项是错误的::B A、先煮麻黄,去上沫 B、啜热稀粥一升余,以助药力 C、若一服汗出病差,停后服 D、温覆取微汗 E、禁生冷、油腻、不易消化及有刺激性的食物 6、以原文为据,下列脉证,哪项在太阳中风提纲中未予明叙():C A、汗出 B、发热 C、头痛 D、浮缓 7、太阴病下利可兼见下列 ( ) 症状?:C A、手足厥冷 B、下利清谷 C、手足自温 D、脉微细 E、利下臭秽 8、《伤寒杂病论》作者::C A、王叔和 B、成无己 C、张机 D、张景岳 E、张志聪 9、太阳病,发热恶寒,热多寒少,一日二三度发,无汗身痒者,治用:A A、桂麻各半汤。B、桂二麻一汤。C、桂二越一汤。D、麻黄连轺赤小豆汤。E、茵陈蒿汤。10、太阳中风证发热的特点是:B A、蒸蒸发热 B、翕翕发热 C、时发热 D、或已发热,或未发热 E、往来寒热 11、《伤寒论》中厥阴最为全面的概括是 ( ) 。:E A、手厥阴心包 B、足厥阴肝 C、手、足厥阴 D、阴阳学说中的阴尽阳生 E、脏腑经络及阴阳学说两个不同范畴 12、"病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,"应:A A、在发热自汗出之前,用桂枝汤。B、在发热自汗出之后,用柴胡桂枝汤。C、在发热自汗出之前,用柴胡桂枝汤。D、在发热自汗出之后,用桂枝汤。E、在发热自汗出之后,用小建中汤。13、白虎加人参汤证出现恶风寒的表现是 ( ) :D A、发热与恶寒并见 B、不发热而但恶寒 C、其背恶寒如掌大 D、时时恶风,或背微恶寒 14、以下除哪项外,均为痞证可见证():C A、痞 B、痞满 C、疼痛 D、呕吐 15、下述汤方均具清上温下之功,能治疗厥阴病上热下寒证的是 ( ) 。:E A、黄连汤 B、栀子干姜汤 C、麻黄升麻汤 D、干姜芩连人参汤 E、乌梅丸 16、判断疾病是否传变的依据是。:A A、脉症变化 B、病程长短 C、病情轻重 D、有否误治 E、体质强弱 17、茯苓桂枝白术甘草汤证的病机是:D A、表邪未解,脾虚水停 B、胃阳不足,水气内停 C、心阳不足,肾水上逆 D、脾阳不足,水气内停 E、脾肾阳虚,水气泛溢 18、患者平素体弱畏寒,汗多,在大暑之夜,启窗而卧,仍周身汗出,至夜半因觉冷即覆被而睡,其冷不减,反加甚:C A、桂枝加附子汤 B、桂枝附子汤 C、桂枝汤 D、麻黄汤 E、桂枝新加汤 19、少阳病脉证提纲的机理较确切地说是() :D A、呕而发热 B、身热恶风,项颈强,胁下满,手足温而渴者 C、潮热,大便溏,小便自可,胸胁满 D、口苦,咽干,目眩 20、甘草泻心汤证与半夏泻心汤证、生姜写心汤证比较,主要特点在于( ):A A、以痞利俱甚,谷不化,干呕心烦不得安为主 B、心下痞满而呕,肠鸣下利为主 C、以心下痞,干噫食臭,腹中雷鸣,下利为主 D、以胃中不和,心下痞,腹中雷鸣为主 1、《伤寒杂病论》作者:C A、王叔和 B、成无己 C、张机 D、张景岳 E、张志聪 2、《伤寒论》中厥阴最为全面的概括是 ( ) 。:E A、手厥阴心包 B、足厥阴肝 C、手、足厥阴 D、阴阳学说中的阴尽阳生 E、脏腑经络及阴阳学说两个不同范畴 3、下述汤证皆可见及烦躁,仲景明确指出用治白天烦躁的汤方是。:D A、桂枝汤 B、麻黄汤 C、大青龙汤 D、干姜附子汤 E、茯苓四逆汤 4、下利脉症除哪项外,属少阴热化证与寒化证所共有 ( ) :D A、口渴 B、下利清谷 C、但欲寐 D、脉微细 5、 肝邪乘犯所致厥阴病上热下寒证中, 下述( )组症状最能反映肝邪乘犯所致的上热特征。:D A、消渴 B、吐蛔 C、舌红苔黄 D、气上撞心 E、饥而不欲食 6、"伤寒二三日,心中悸而烦者",治宜 ( ) :D A、桂枝甘草汤 B、黄连阿胶汤 C、炙甘草汤 D、小建中汤 7、六经病证总的治则是( ):A A、扶正驱邪 B、和胃气 C、汗吐下温清补和消 D、扶阳气、存阴液 8、"伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,"应:C A、先解其表,用桂枝汤。B、表里同治,用桂枝人参汤。C、先温其里,用四逆汤。D、先温其里,用理中汤。E、先温其里,用小建中汤。9、桃花汤证的下利特征是 ( ) 。:E A、下利清水 B、下利便脓血,腹绞痛 C、下利物色鲜明 D、下利便脓血,发热口渴 E、下利物色晦暗,滑脱不禁 10、 "伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,( )主之":B A、白虎汤。B、白虎加人参汤。C、柴胡桂枝汤。D、柴胡加龙骨牡蛎汤。E、附子汤。11、大柴胡汤证的病机是 ( ) :A A、少阳郁热,兼阳明里实 B、邪热内陷,与痰饮相结于心下 C、水热互结于胸胁心下 D、以上都不是 12、有下列哪一项见症者,不宜用白虎汤?:D A、壮热 B、肢厥 C、脉滑 D、恶风寒,身疼痛 E、腹满身重 13、白虎加人参汤证出现恶风寒的表现是 ( ) :D A、发热与恶寒并见 B、不发热而但恶寒 C、其背恶寒如掌大 D、时时恶风,或背微恶寒 14、霍乱病病程中出现吐利止表现,下列表述中最为确切的是:A A、既有病向愈,亦有气阴耗竭者。B、为阳气耗竭,无驱邪外出之力。C、为阳气来复,病向愈者。D、为阴血耗伤,无物可下。E、为阳气耗伤,阴凝阻中 15、以下除何证外,均可见烦躁的症候 ( ) :D A、大陷胸汤证 B、干姜附子汤证 C、茯苓四逆汤证 D、茯苓甘草汤证 16、霍乱病病程中出现"吐利止"表现,下列表述中最为确切的是 ( ) 。:A A、既有病向愈,亦有气阴耗竭者 B、为阳气耗竭,无驱邪外出之力 C、为阳气来复,病向愈者 D、为阴血耗伤,无物可下 E、为阳气耗伤,阴凝阻中 17、太阴病见腹部"大实痛"是:D A、脾虚寒太甚。B、脾湿热壅阻。C、脾虚而兼寒湿阻滞。D、太阴经络气滞络瘀。E、阳明腑实已成。18、小结胸证的病机是( ):C A、水热互结于胸胁 B、痰水互结于胁下 C、痰热互结于心下 D、痰热互结于少腹 19、大陷胸汤证腹痛的特点为:C A、绕脐痛。B、正在心下,按之则痛。C、从心下至少腹硬满而不可近。D、腹满时痛。E、心中结痛 20、寒格证中呕吐的特征是 ( ) 。:B A、朝食暮吐 B、食入即吐 C、心中温温欲吐 D、欲吐不吐 E、饮水则吐 1、通脉四逆汤治疗:C A、四肢厥冷,下利清谷,脉沉微者。B、昼日烦躁不得眠,夜而安静,无三阳证者。C、四肢厥冷,下利清谷,身反不恶寒者。D、四肢厥冷,下利清谷,面色赤者。E、四肢厥冷,下利清谷,脉细欲绝,唇舌淡白。2、太阴虚寒证当见:A A、手足温。B、手足冷。C、手冷足不冷。D、足冷手不冷。E、手足热。3、表郁轻证的"如疟状"概指如疟疾样。:B A、寒热交替 B、寒热呈发作性 C、寒热呈定时发作性 D、寒热后有汗 E、寒热前有汗 4、枳实栀子豉汤证为热郁气滞之证,其气滞部位在:B A、胸中。B、腹中。C、少腹。D、两胁。E、胃脘。5、以下除何证外,均可见烦躁的症候 ():D A、大陷胸汤证 B、干姜附子汤证 C、茯苓四逆汤证 D、茯苓甘草汤证 6、阳明蓄水证不常见的症状表现是 () 。:B A、呕逆 B、下利。C、手足厥冷 D、心下悸 E、小便通利 7、葛根芩连汤证亦可见 "协热而利",其病机是:E A、表热里寒。B、表里俱热。C、表里俱寒。D、表寒里热。E、里热下利 8、下列方证除哪一项外,均可出现厥逆():B A、乌梅丸证 B、柴胡桂枝干姜汤证 C、瓜蒂散证 D、白虎汤证 9、太阳中风证的治法是:B A、调和营卫 B、解肌祛风,调和营卫 C、发汗解表 D、调和营卫,益气和营 E、解肌祛风,宣肺发汗 10、太阳中风证发热的特点是:B A、蒸蒸发热 B、翕翕发热 C、时发热 D、或已发热,或未发热 E、往来寒热 11、运用牡蛎泽泻散治疗的差后水肿证属 ( ) 。:E A、脾虚水停 B、肾阳虚水停 C、脾肾阳虚水停 D、寒湿停聚下焦 E、湿热壅阻 12、运用牡蛎泽泻散治疗的差后水肿证属:E A、脾虚水停。B、肾阳水停。C、脾肾阳水停。D、寒湿停聚下焦。E、湿热壅阻。13、可辨别湿热发黄证者有 ( ):C A、身黄,小便不利,腹满,不能食 B、身黄,少腹硬满,小便利,口渴,不欲饮 C、身黄,小便不利,腹满,渴饮水浆 D、身黄,小便难,胁下不满痛 14、下列证候中,预后好可治的是:D A、少阴病,燥烦四逆,息高者。B、少阴病,下利止而头眩,时时自冒者。C、少阴病,四逆,恶寒而身倦,脉不至,不烦而燥者。D、少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者。E、少阴病,吐利,烦躁,四逆者。15、少阳病脉证提纲的机理较确切地说是():D A、呕而发热 B、身热恶风,项颈强,胁下满,手足温而渴者 C、潮热,大便溏,小便自可,胸胁满 D、口苦,咽干,目眩 16、大青龙汤证中烦躁的机理是():B A、浊邪上干、犯扰心神 B、寒邪外束,阳热郁于内,无从宣泄 C、太阳中风,热邪内扰 D、营阴郁滞,不得汗解 17、下列不属于栀子豉汤治疗是:D A、虚烦不眠。B、心中懊憹。C、胸中窒 D、心烦腹满。E、心中结痛。18、太阳病,发热恶寒,热多寒少,一日二三度发,无汗身痒者,治用:A A、桂麻各半汤。B、桂二麻一汤。C、桂二越一汤。D、麻黄连轺赤小豆汤。E、茵陈蒿汤。19、少阴病的性质是::D A、里虚寒证 B、里虚热证 C、表里俱虚证 D、里虚证 E、寒热夹杂证 20、小结胸证的病机是():C A、水热互结于胸胁 B、痰水互结于胁下 C、痰热互结于心下 D、痰热互结于少腹第1题:您的选项是:C 结果:正确 得分:5.0 第2题:您的选项是:A 结果:正确 得分:5.0 第3题:您的选项是:B 结果:正确 得分:5.0 第4题:您的选项是:B 结果:正确 得分:5.0 第5题:您的选项是:D 结果:正确 得分:5.0 第6题:您的选项是:B 结果:正确 得分:5.0 第7题:您的选项是:E 结果:正确 得分:5.0 第8题:您的选项是:B 结果:正确 得分:5.0 第9题:您的选项是:B 结果:正确 得分:5.0 第10题:您的选项是:B 结果:正确 得分:5.0 第11题:您的选项是:E 结果:正确 得分:5.0 第12题:您的选项是:E 结果:正确 得分:5.0 第13题:您的选项是:C 结果:正确 得分:5.0 第14题:您的选项是:D 结果:正确 得分:5.0 第15题:您的选项是:D 结果:正确 得分:5.0 第16题:您的选项是:B 结果:正确 得分:5.0 第17题:您的选项是:D 结果:正确 得分:5.0 第18题:您的选项是:A 结果:正确 得分:5.0 第19题:您的选项是:D 结果:正确 得分:5.0 第20题:您的选项是:C 结果:正确 得分:5.0 总得分:100.0 栀子豉汤禁忌,是下列哪项()D A、其外有热 B、手足温 C、饥不能食 D、旧微溏 仲景做出少阴病"自利"属虚寒诊断的要点是 ( ) 。D A、下利物性状 B、口不渴 C、发热 D、小便颜色 E、恶寒小青龙汤证中"服汤已渴者"的机理是 ( )C A、水饮未化,不能上润 B、津液大伤难以上润 C、温解之余,上焦一时津液尚少 D、余邪化热,灼伤津液 1、六经病证总的治则是( )A A、扶正驱邪 B、和胃气 C、汗吐下温清补和消 D、扶阳气、存阴液 2、少阳病脉证提纲的机理较确切地说是(D ) A、呕而发热 B、身热恶风,项颈强,胁下满,手足温而渴者 C、潮热,大便溏,小便自可,胸胁满 D、口苦,咽干,目眩 3、黄芩汤证见下利,其性质是 (A ) 。 A、胆热迫肠 B、肠中热邪内蕴 C、肠中湿热内阻 D、肝热迫肠 E、表邪内迫大肠 4、阳明蓄水证不常见的症状表现是 A、呕逆。 B、下利。 C、手足厥冷。 D、心下悸。 E、小便通利。5、真武汤证的治法是:C A、培土制水 B、健脾利水 C、温肾利水 D、温肾健脾 E、化气利水 6、以下除哪项外,均是半夏泻心汤证的主证之一?E A、心下痞 B、肠鸣 C、呕吐 D、下利 E、噫气不除 7、太阳病,发热恶寒,热多寒少,一日二三度发,无汗身痒者,治用A A、桂麻各半汤。 B、桂二麻一汤。 C、桂二越一汤。 D、麻黄连轺赤小豆汤。 E、茵陈蒿汤。8、桃花汤证的病机是: A、中气下陷,下焦不固 B、湿热郁遏,损伤络脉 C、肾气不化,水渗大肠 D、脾肾阳虚,滑脱不禁 E、脾虚湿阻,寒湿下趋 9、阳明三急下与少阴三急下证的共同病机是 ( B) A、正虚邪实,阴虚热盛 B、燥热亢盛,阴津欲竭 C、燥热内结,气机不通 D、燥热内结,宿食内停 10、大结胸证的临床特点是 ( D) A、胸胁痛,脉沉紧 B、心下疼痛,寸脉浮,关脉沉 C、胸腹痛,按之痛,脉沉紧 D、胸胁,心下至少腹疼痛,按之石 11、枳实栀子豉汤证为热郁气滞之证,其气滞部位在B A、胸中。 B、腹中。 C、少腹。 D、两胁。 E、胃脘。12、栀子豉汤禁忌,是下列哪项()D A、其外有热 B、手足温 C、饥不能食 D、旧微溏 13、仲景做出少阴病"自利"属虚寒诊断的要点是 (D ) 。 A、下利物性状 B、口不渴 C、发热 D、小便颜色 E、恶寒 14、小青龙汤证中"服汤已渴者"的机理是 (C ) A、水饮未化,不能上润 B、津液大伤难以上润 C、温解之余,上焦一时津液尚少 D、余邪化热,灼伤津液 15、下列可用于表里同病,但不属于表里同治的方剂是 A、麻黄附子甘草汤。 B、大青龙汤。 C、麻黄细辛附子汤。 D、抵当汤。 E、桂枝人参汤。16、桂枝加厚朴杏子汤证中的"喘"是因D 。 A、风寒袭表 B、痰热闭 C、痰气阻肺 D、风寒袭表与痰气内阻 E、肺热壅遏 17、心悸,欲得按,烦躁者,治用B A、桂枝加桂汤。 B、桂枝甘草汤。 C、桂甘龙牡汤。 D、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。 E、桂枝加附子汤。18、判断疾病是否传变的依据是。A A、脉症变化 B、病程长短 C、病情轻重 D、有否误治 E、体质强弱 19、茯苓桂枝白术甘草汤证的脉象应为 (D ) 。 A、脉浮弱 B、脉浮缓 C、脉沉弱 D、脉沉紧 E、脉迟 20、阳明蓄血证不可见及的症状是e A、大便硬。 B、色黑。 C、解出容易。 D、健忘。 E、如狂或发狂。2.阳明腑实证腹满的特点为A A、腹满不减,减不足言 B、少腹拘急 C、腹满时痛 D、腹满时减,复如故。以下方剂除哪一组外,药味都是相同的 ( )D A、桂枝汤与桂枝加芍药汤 B、四逆汤与通脉四逆汤 C、抵当汤和抵丸 D、大陷胸汤与大陷胸丸 4、太阳中风、伤寒的鉴别要点是 ( )C A、有无"或未发热" B、恶寒与否 C、汗出与否 D、恶风与否 6、表邪未解,膀胱气化失职之"小便不利"治疗可用()C A、真武汤 B、猪苓汤 C、五苓散 D、桂枝去桂加茯苓白术汤 7、具有与太阳蓄血抵当汤证表现相似,出现发狂症状的是下述。B A、阳明蓄血的抵当汤证 B、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证 C、桂枝加桂汤证 D、桂枝甘草龙牡汤证 E、苓桂甘枣汤证 8、阳明蓄血证不可见及的症状是 ( ) 。E A、大便硬 B、色黑 C、解出容易 D、健忘 E、如狂或发狂 — THE END — 欢迎长按下方二维码关注医护家园。。
看了北京很多家医院,三甲、二甲、社区医院级别不同,急门诊病历的质量也是参差不齐。本案中的医院是一家民营医院,虽说是二级医院,但是规模并不大。急诊电子病历竟然能够在系统上保存完整的病历记录、心电图、CT影像和报告,并且医生在指定时间内不但书写了病例,还将告知内容也写在上面,实属不易。正是由于有着完善的电子病历系统和较好的病历管理规定,并且医生有较好的完成病历的习惯,使得这家医院关键时刻可以拿出“证据”,证明患者诊疗过程,以及医生实施告知的内容和患者拒绝留院的情况,并且像心电图检查都能存储在电子病历系统中,也是很不错了。但是,从鉴定结果看来,鉴定专家对于医方的病历书写内容、病历保存、知情同意,还是提出了很多意见:1、患者拒绝医生建议而是自动离院,没有患者的签字。2、没有为患者建档,未给诊断证明书,没有将病历交给患者,未能引起家属重视。3、对病情告知不足,沟通不够,没有充分说明疾病的危险程度。鉴定专家是否过分苛责了?引用病历书写规范和管理办法是否错误?虽然没有原则性错误,但总感觉不接地气,过错找得有生拉硬套的感觉。急诊病历书写如何能将各种风险、交代、沟通的内容都记录在病历上?患者自动离院,要求其签字,获得签名的可能性有多大?没干过急诊的人,总有种站着说话不腰疼的感觉。急诊病历的管理实际上是很难的,完全电子化管理容易存在很多问题,比如患方已签字的各种知情同意书,急诊自己做的心电图、床旁检测项目报告单、心电监护打印波形图等,都难以直接转化为电子病历。因此,很多三甲医院即使电子病历系统做得很好,但是急诊流水病历还是采用两联复写的样式,同时还要书写电子病历。患者离开的时候,要在两联病历(印好的表格病历)上签字后,将其中一联拿走;急诊科保存的一联会同其他留存的病历记录放在一起,装订保存,而并非完全依赖电子病历。这样做的好处是:所有急诊就诊的患者都能建档、病历医患双方都能保存、方便留取患者签字。不好的地方是:大大加大了急诊医生的工作量,每个患者相当于书写了两遍病历,而且整理保存急诊病历费时费力,还占地方。很多案子鉴定中心都会以告知不充分,可能影响患者对病情的理解等理由,而认定医方过错。而根据这种过错判定的责任比例基本都是轻微责任,也就是应该承担的最小责任。案件判决看多了,让人感觉告知永远做不到充分,只要找过错,一定有过错。没签字是过错,告知内容不详尽是过错,病情分析不到位是过错,没有替代方案是过错,有替代方案没有比较权衡利弊的内容也是过错。各方面内容如果都写得完善了,患者也签字了,而患者仍旧拒绝治疗方案。在鉴定意见书中一般会推定,告知内容可能充分了,但是沟通不到位,从而导致患者没有明确理解,导致对病情的误判。虽然临床实践中,医方确实可能与患方沟通存在不足的情况,很多知情同意都是走个过场,甚至有“只签字、不告知”的情况,但是,临床上也有实际的困难。医学本身就是让人难以理解的学科,虽然某些医生说“我给你讲你听得懂吗?”感觉有些生硬,但其实就是这个道理。医生N多年学习+N多年经验才能做出的判断,让患者能数分钟明白,也是颇有难度。特别是在急诊情况下,每个患者可以获得的时间并不多,短时间内要告知充分到何种地步,不要太苛求了。所以,虽然总是在文章中提到告知充分的问题,但医生们千万别太纠结告知充分的问题,尽量做就是了。因为,永远都不够充分,理由就是如果充分告知、沟通,患者就应该能选对最佳的方案。年轻生命的流失总让人感觉心酸,但是剖析背后的原因更加令人心痛。一个年轻人能在深夜到医院就诊,他真的是感觉到症状严重了,但却不愿意接受医生的建议,为什么?很多患者越是对他关注,越是苦口婆心地劝,他越是觉得你另有所图。是医生错了?是患者病了?还是社会变了?人心乱了?
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