2023.06.08
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导读：稀缺的诊疗量，不仅让这些乡镇卫生院和村卫生室新增设的医疗资源遭遇闲置与浪费，也让它们频频陷入运营困境。
作者 | 第一财经 吴斯旻
从2017年医联体建设的顶层设计出炉以来，“县域医共体”已走入第六个年头。这项自设计之初就与“构建分级诊疗有序就医格局”密不可分的制度安排，在促进医疗服务回流县域已初显成效。但和“强县域”相比，“强基层”却面临更严峻的挑战。
长期以来，卫生资源的不合理分配和利用导致乡镇患者对农村基层医疗卫生服务能力缺乏信任，加之县域医共体内促进分级诊疗制度的利益共享机制尚待完善，大量患者流向县医院，乃至大城市的公立综合医院，农村基层诊疗量不断下滑。稀缺的诊疗量，不仅让这些乡镇卫生院和村卫生室新增设的医疗资源遭遇闲置与浪费，也让它们频频陷入运营困境。
最新统计年鉴显示，2021年，平均每个村卫生室年诊疗量仅有2239人次，相当于每天仅有6个患者就诊。同一年，乡镇卫生院和村卫生室分别比上一年减少819个和1.0万个。
今年以来，县域医共体中乡村两级医疗卫生资源的合理配置被摆在了更突出的位置。截至6月初，福建、浙江、山东、河南、广东、四川等多省份已召开2023年全省基层卫生健康工作会议，多地会议聚焦“优化提升基层基本医疗和公共卫生服务能力”。
随着县域医疗服务需求量和结构的变化，基本医疗服务供给水平的提高，在县域医共体中，乡镇卫生院和村卫生室如何发挥更大作用？还需突破哪些瓶颈？第一财经近日专访了国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立。
警惕优质资源“下沉”变成“沉没”
第一财经：今年2月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》（下称《意见》）。其中提到，根据乡村形态变化和人口迁徙流动情况，因地制宜合理配置乡村两级医疗卫生资源，宜乡则乡、宜村则村，提升乡村医疗卫生机构单体规模和服务辐射能力，从注重机构全覆盖转向更加注重服务全覆盖。
“从注重机构全覆盖转向更加注重服务全覆盖”的提出，有哪些现实原因？是否意味着农村基本医疗服务的可及性、公平性的衡量尺度发生调整？
刘远立：所谓“从注重机构全覆盖转向更加注重服务全覆盖”，就是要完成在医疗卫生资源配置观念和策略上的改变，打破行政区划，在统筹规划更加有的放矢，以实际需求为导向来配置资源，实现效率提升。
“注重服务全覆盖”的核心在于匹配。一方面，我国幅员辽阔，不同地区的环境因素（如经济发展水平、政府补贴、地理区位、人口密度、疾病谱和老龄化趋势等）存在较大差异，单纯地追求机构全覆盖，或只能实现形式上的平均。
举个例子，同样是西部地区，四川一个乡的人口可能就相当于西藏一个地区的人口，如果按照过去常说的“每个村要有卫生室，每个乡要有卫生院”的既定编制去建设，那么，在“县域医疗卫生一体化”的背景下，就要给这些基层机构都配备相应的高端人才和设备，表面来看，是优质资源下沉了，但实际上，“下沉”变成“沉没”了，没有实际发挥作用。
另一方面，近年来，乡村医生总量减少是个不争的事实，与此同时，地方财力能否支持建设、维护运营、为人员发放补贴并定期开展考核，也是个问号。
如果将相同的财力投入，用于为村医开展业务培训、增加其待遇水平，并为乡村基层医疗机构配置更多便携式的诊疗仪器，无论是疾病预防与控制能力，还是村民的就医获得感，都会在短期内有更明显的增强，长期来看，投入的边际效应和可持续性也会更高。
此外，《意见》强调“服务全覆盖”，也可以反向理解为目前乡村两级医疗卫生服务供给还没有覆盖所有需求。
近年来，伴随农民收入水平、健康意识和城乡交通基础设施的改善，常见病、多发病、慢性病等基础疾病发病率和多病共存现象的快速增长，农村居民的医疗需求总量、需求层次和需求结构都在发生跃迁，远快于农村医疗供给侧的提升速度，乡村两级医疗资源配置的供需矛盾更加凸显，后者还可能加剧县医院和城市医院的虹吸效应。
从这个层面来看，实现农村基层医疗卫生的“服务全覆盖”，需要因地制宜，根据当地农村疾病谱和支付能力及意愿的变化趋势，及时调整原有的“基层服务包”中的内容。
农村基层医疗“服务包”仍不健全
第一财经：目前，在县域医共体中，基层医疗卫生服务机构的“服务包”包含哪些内容？为回应上述需求的复杂化和多元化的趋势，“基层服务包”需要进行哪些调整？又会受到哪些因素制约？
刘远立：根据“健康中国”的顶层规划，以预防为主、以基层为重点，保护重点人群，防控重大疾病。在此背景下，农村基层医疗卫生机构的“服务包”应同时满足“三全”（全人群、全周期和全流程）的目标要求。
对于乡镇卫生院和村卫生室而言，“全流程”意味着要探索实施单病种群体管理路径，把患有同一种疾病的患者作为一个群体，优化整合二级预防、三级预防、临床医疗、疾病康复，建立具备“促防诊控治康”（健康促进、预防、诊断、控制、治疗、康复）六个环节的健康管理模式。
由于不同地区农村基层医疗卫生服务的基础不同，区域内人群的主要健康问题和危险因素也存在差异，所以，农村基层医疗卫生资源的“服务全覆盖”不是面面俱到，而是拾遗补缺。同样，“基层服务包”是否扩充、如何扩充，应该因地制宜地在“促防诊控治康”上补短板、强弱项。
目前存在的突出问题是医防不融合，即预防和治疗的割裂。
一方面，这和农村基层“服务包”不健全有关。很多农村地区，在基础疾病的治疗上已经有一定基础，但疾病的公众知晓率低，基层医务人员更多将预防的视线聚焦在传染病预防上，对于慢性非传染性疾病、精神疾病等关注度不够。
另一方面，在现有行政和管理框架下，地方疾控部门和基层医疗卫生机构的协调性不足，导致基层服务包中的“预防”功能难以完全发挥效用。
康复是另一个容易被忽略的问题。在县域医共体中，对于需要上转至上级医院治疗的疾病，不少患者仍需要后期康复性治疗，这一服务可以下转至基层医疗开展。但如果“基层服务包”没有覆盖到，则会挤占县医院资源、增加患者在上级医院的治疗成本。当然更为普遍和严重的问题是，由于医保方、医疗方、患者方对于及时康复服务的不重视，常常导致患者失去了康复干预的黄金窗口期。
“全周期”则意味着农村基层医疗卫生机构需要提供从生到死，从孕产妇保健到临终关怀的一系列医疗服务。其中，一部分医疗卫生服务包含在重点面向儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者等风险人群的基本公共卫生服务之内。
虽然农村基本医疗卫生服务均带有公益属性，但基本医疗服务和基本公共卫生服务在保障机制（考核机制、筹资和支付方式等）上差异较大，这制约了基层“全周期”医疗卫生服务工作的实际开展。具体而言，基本公共卫生服务是由政府财政支持对重点人群免费开展，基本医疗服务则需要患者自费或通过医保。
农村基层医疗卫生机构“服务包”能否扩大，取决于医疗和疾控部门之间，县域各级医疗机构之间，医疗、医药和医保政策之间，以及地方财政在医疗健康支出和经济社会发展总支出之间等多个层面的协调和整合。要想推动区域间、人群间的农村基本医疗卫生服务的公平和均等，就需要以筹资公平推动覆盖公平。
以有组织的筹资推动紧密医共体建设
第一财经：不同地区的经济基础差距大，你提到的“筹资公平”如何实现？
刘远立：第一，一直以来，中央财政通过基本公共卫生服务、基本药物制度补助资金对乡村医疗卫生机构予以支持，并对提升困难地区乡村基层医疗服务能力按规定给予补助。
《意见》也明确提出，中央预算内投资加大对县域医疗服务体系龙头医疗机构的投入，重点支持脱贫地区、原中央苏区、易地扶贫搬迁安置地区县级医院建设。地方政府新增财力向乡村医疗卫生领域倾斜。
第二，增加医保政策对基层医疗卫生服务的协同支持力度。比如，在国家基本药物制度之下，农村基层药品供应的数量和质量受到医保的直接影响（通过纳入、定价、支付等环节）以及间接影响（通过服务提供方的处方行为改变），因此医保对于医疗、医药来说，起着“牵一发而动全身”的作用。
第三，实现有组织的筹资，即推动政府财政投入、社会医疗保险、商业健康保险等多渠道资金的整合能力。比如，基本医保和医疗救助补助资金（包含疾病应急救助补助资金）归属不同部门管理，但可能服务于同一对象。与此同时，还需要改善福利包的设计（覆盖哪些人、覆盖哪些服务项目、覆盖到什么程度）和支付方式（支付单元和定价）。
在县域语境下，实现县、乡、村三级医疗卫生保障体系的一体化，是“有组织的筹资”实现的前提。
以医保为例，目前，一些地方医保资金对于基层医疗服务的倾斜力度还不够，多种基础病种在县域各级医疗机构间没有实现同分同价，或者在基层医疗卫生机构可以报销的基础病种覆盖较少、更新较慢，这导致本身可以在基层实现分诊的疾病诊疗服务，流入上级医疗机构。
所以，需要合理提高医保基金对乡村医疗卫生机构的总额控制指标，年度新增医保基金重点向乡村医疗卫生机构倾斜，逐步提高县域内医保基金用于乡村医疗卫生服务的比例。“强基层”的落地见效，才能促进整个医疗卫生体系的优质高效。
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